Traumatismo Cranioencefálico

DEFINIÇÃO

Lesão do crânio e/ou encéfalo causada por agressão física externa, que pode produzir alteração no nível de consciência e resultar em comprometimento das habilidades cognitivas, físicas e comportamentais.

Principais causas de morte entre os jovens.

CAUSAS

Quedas (< 3 anos);

Acidentes automobilísticos (maiores e adolescentes);

Agressões (24% das lesões cerebrais < 2 anos);

Qualidade de atendimento = prevenção de lesões secundárias = melhor prognóstico;

5% das vítimas morrem no local do atendimento.

LESÕES PRIMÁRIAS

Pelo impacto (gravidade da lesão), dois mecanismos:

1 - Traumatismo direto

Sangramentos de couro cabeludo;

Fraturas fechadas ou abertas ou afundamentos;

Hematoma epidural;

Contusões;

Lacerações cerebrais.

2 - Ações de forças inerciais (Cisalhamento de neurônios e vasos)

Hematoma subdural;

Hemorragia subaracnóide;

Concussão;

Lesão axonal difusa;

Ruptura da dura-máter.

TIPOS ESPECÍFICOS DE TRAUMA CRANIANO

As lesões cerebrais são divididas em:

• Fratura de crânio;
• Lesão cerebral difusa;
• Lesão focal;
• Lesão penetrante;
• Lesões de couro cabeludo.

1 - Fratura de Crânio

A identificação é muito importante - possibilidade da presença ou desenvolvimento de hemorragia intracraniana;

Paciente deve ficar sob observação.

Tipos:

• Fratura linear sem afundamento;
• Afundamento craniano;
• Fratura de crânio aberta;
• Fratura de base do crânio.

 - Fratura linear sem afundamento

• Não requer tratamento específico;
• Observação se houver suspeita de lesão cerebral;
• Fraturas que cruzem leito vascular ou suturas cranianas - possibilidade de hematoma epidural.

- Afundamento craniano

• Pode não ser emergência cirúrgica, dependendo da lesão cerebral.
• Risco de sequelas graves e crises convulsivas de difícil controle. 
• Geralmente o tratamento é cirúrgico, com retirada e elevação do fragmento ósseo.

- Fratura de crânio aberta

• Comunicação direta entre o escalpe lacerado e a substância cerebral;
• Condição diagnosticada por tecido cerebral visível ou perda de LCR (líquido cefalorraquidiano);
• Tratamento cirúrgico.

- Fratura de base de crânio

• Otoliquorréia;
• Rinoliquorréia;
• Equimose na região mastoidea (sinal de Battle);
• Sangue na membrana timpânica (hemotímpano);
• Equimose periorbitária (olhos de guaxinim).

2 - Lesão Cerebral Difusa

Geralmente produzida por rápidos movimentos da cabeça (aceleração e desaceleração).

- Concussão

• Distúrbio que não se associa a lesão anatomopatológica;
• Perda rápida das funções neurológicas, com possível confusão ou amnésia temporária;
• Perda temporária ou prolongada de consciência; 
• O paciente pode apresentar cefaleia, náusea e vômitos, mas sem sinais de localização, devendo ficar em observação até cessar a sintomatologia.

- Lesão Axonal Difusa

• Coma prolongado;
• Lesão de alta velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral;
• Mortalidade de 33%;
• Em casos mais graves, de 50%, geralmente por aumento da PIC secundária ao edema cerebral, causado por mini hemorragias (petequias) em substancia branca; 
• Pacientes em coma – diagnóstico com posturas de descerebração ou decorticação.

3 - Lesão Focal

As lesões focais consistem em:

• Contusões; 
• Hemorragias; 
• Hematomas.

Normalmente exigem tratamento cirúrgico.

- Contusão

• Única ou múltipla; 
• Geralmente associada a uma concussão;
• Caracteriza-se por longo período de coma e confusão mental;
• Pode ocorrer na área de impacto ou em áreas remotas (contragolpe); 
• Lobos frontais e temporais são os locais mais comuns desse tipo de lesão.

- Hemorragia Intracraniana

Classifica-se em meníngea e cerebral. Devido a grande variação de local, tamanho e rapidez de sangramento, o quadro clínico também é variável.

# Hemorragia meníngea

• Se subdivide conforme sua localização:

•      Hematoma epidural;

•      Hematoma subdural;

•      Hemorragia subaracnóide.

- Hematoma epidural

• Coleção de sangue entre a dura e o crânio;
• Lesão de uma artéria dural - artéria meníngea média;
• Geralmente o tecido cerebral não é lesado;
• Evolução é rapidamente fatal; 
• Lesão associada a fraturas lineares temporais ou parietais.
• Sinais e sintomas:

•      Perda de consciência seguida de um período de lucidez;

•      Perda progressiva da consciência;

•      Hemiparesia e Anisocoria;

Se não tratado rapidamente pode evoluir para uma lesão secundária devido o aumento da PIC.

- Hematoma subdural

• Mais comum que os hematomas epidurais,
• Ocorre por rotura de veias entre córtex e dura;
• A fratura de crânio está ou não presente;
• Prognóstico melhora quanto mais precoce a intervenção cirúrgica.
• A compressão cerebral lenta pela expansão do hematoma causará sintomas dentro de poucas horas ou dias:

§  Cefaleia;

§  Irritabilidade;

§  Vômitos;

§  alteração do nível de consciência;

§  Anisocoria;

§  alterações sensitivas e motoras.

- Hemorragia Subaracnóide

• Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritação meníngea – sangue no LCR;
• Paciente queixa-se de cefaleia e/ou fotofobia;
• tratamento clínico.

 # Hemorragia Intracerebral

• A perda sanguínea ocorre no próprio tecido cerebral.

4 - Lesões Penetrantes

• Penetração de corpo estranho intracraniano;
• Não deve ser removido no local - só deve ser retirado em centro cirúrgico;
• Fixá-lo se for o caso, para que ele não produza lesões secundárias no transporte.

- Ferimento por arma de fogo

• Quanto maior o calibre e a velocidade do projétil, maior a probabilidade de lesões graves e até letais.
• Cobrir a entrada e saída do projétil com compressa esterilizada até o tratamento neurocirúrgico ser providenciado.

- Ferimento de Couro Cabeludo

• Apesar da aparência dramática, o escalpe geralmente causa poucas complicações.
• A localização e o tipo de lesão nos dão a noção de força e direção da energia transmitida.

Perda sanguínea:

• O sangramento por lesão de couro cabeludo pode ser extenso e, especialmente em crianças, levar ao choque hipovolêmico; em adultos, sempre procurar outra causa para o choque.
• Localizar a lesão e parar o sangramento por compressão; a grande maioria dos sangramentos é controlada com aplicação de curativo compressivo.

CONDUTAS

Inspeção da lesão:

• Avaliar a lesão para detectar fratura de crânio, presença de material estranho abaixo da lesão de couro cabeludo e perda de líquor.
• Avaliar a gravidade: Anamnese + Exame físico.

Trauma grave (TC e UTI são obrigatórios)

• Sinais neurológicos focais;
• Fraturas com afundamento de crânio;
• Fraturas aberta;
• Lesões penetrantes;
• Glasgow < 10 sem causa definida;
• Convulsões;
• Uso de drogas;
• Alterações da perfusão cerebral;
• Fatores metabólicos.

ABORDAGEM CLÍNICA

• A-B-C-D;
• Exame da cabeça;
• Deformidade, edema e dor á palpação cervical à manter imobilização cervical;
• Lacerações e depressões em couro cabeludo à investigação de ferimento penetrante, corpo estranho, afundamento e lesões durais;
• Fraturas de base do crânio;
• Hemotímpano à fratura de temporal;
• Fontanela abaulada à HIC;
• Padrão respiratório;
• Exame neurológico:

Escala de Coma de Glasgow

Avaliação Pupilar

TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA

• Transporte imediato com aporte de oxigênio (a hipóxia agrava o edema cerebral);
• Cabeça elevada em 30°, o que facilita o retorno venoso, atenuando o edema;
• Havendo ferimento, enfaixar a cabeça, porém sem exercer pressão no curativo, pois em caso de fratura de crânio, a compressão pode lesar o cérebro com fragmentos ósseos, agravando o quadro;
• Evitar lesões secundárias, através da otimização da oferta e da diminuição do consumo cerebral de oxigênio;
• Manter vias aéreas pérvias;
• Manter normovolemia;
• Reposição deve ser feita preferencialmente com cristalóides;
• Evitar utilização de soro glicosado;
• Passagem de sonda vesical para controle do balanço hídrico;
• Sedação;
• Monitorização da pressão intracraniana (PIC), nos pacientes com traumas graves.

PREVENÇÃO

- Esportes e brincadeiras

• Capacetes para ciclismo, skate, patins e hipismo;
• Superfícies lisas e brinquedos com peso reduzido nos locais de recreação;

- Quedas

• Colocação de redes e grades nas janelas;
• Não utilizar andadores;
• Evitar lajes ou vãos livres altos;
• Usar portões próximos às escadas.

- Veículos Automotores

• Capacetes para motociclista e acompanhantes;
• Cinto de segurança em automóveis e próprio para criança no banco traseiro;
• Airbags como equipamento obrigatório;
• Prevenção e combate ao uso de álcool e outras drogas.

Por: Delvândio Carvalho
Enfermeiro Especialista

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