Amamentação

Qual a posição correta em que o bebê deve ficar?

É fundamental que a cabeça, o tronco e o quadril da criança estejam alinhados. A barriga do bebê deve sempre estar voltada para o corpo da mãe e a cabeça, um pouco mais alta do que os pés. "Se o pescoço estiver torto ou virado, o bebê pode engasgar, porque não consegue engolir direito", explica Mônica Pessoto, da Unicamp. A boca da criança deve ainda estar bem aberta, com o lábio inferior virado para baixo e o queixo encostado no peito da mãe.

Quanto o bebê deve mamar?

A orientação geral é bastante simples: a demanda é livre. Segundo especialistas, fica a cargo do bebê decidir o quanto ele deve mamar, já que a criança se guia pela própria fome. De acordo com Márcia Regina da Silva, do Hospital e Maternidade São Luiz, a única orientação é que a mulher não fique sem amamentar a criança por mais de quatro horas e nem amamente antes de uma hora e meia da última mamada. “Se ele pedir antes desse tempo mínimo é porque, provavelmente, não foi amamentado corretamente antes”, diz.

O que fazer quando a produção de leite não é suficiente?

Problemas com a quantidade de leite costumam acontecer por quatro motivos: estímulo incorreto do bebê, uso de medicamentos, intervenções cirúrgicas anteriores na mama e estresse. É necessário uma avaliação médica para uma orientação adequada. A recomendação, no entanto, é que a mulher tenha uma alimentação saudável e não consuma bebidas alcoólicas.

Quais os benefícios da amamentação para a mulher?

Além de ser positiva para o vínculo afetivo entre mãe e filho, a prática ainda é um fator de proteção contra o câncer de colo de útero e de mama e ajuda na redução do peso após o parto. A amamentação ajuda ainda a diminuir o tamanho do útero após o parto, devido à liberação de um hormônio chamado ocitocina.

Quais os benefícios para o bebê?

Tanto o colostro (leite dos primeiros dias após o parto) quanto o leite maduro fornecem ao bebê diversos benefícios. Eles vão da proteção imunológica contra uma série de doenças e infecções à prevenção da obesidade e ao auxilio na formação da arcada dentária.

Quando é permitido acrescentar alimentos suplementares?

Durante os seis primeiros meses de vida é importante que o bebê receba apenas o leite materno – nem água é permitida na dieta. Depois desse período, o pediatra dita a ordem em que os alimentos devem ser inseridos em cada caso. Em traçados gerais, a sequência é: suco de frutas, papinha de frutas e papinha salgada. “Mas o leite da amamentação continua fazendo parte da dieta do bebê”, diz Márcia Regina da Silva, do Hospital e Maternidade São Luiz.

O que fazer quando a mulher produz muito leite?

Nesses casos, o leite pode empedrar dentro da mama. Para evitar esse problema, a mulher precisa massagear os seios e extrair apenas o excesso do leite. Segundo Ana Paula Hosoda, do Hospital Santa Catarina, o indicado é que a extração seja feita manualmente e sem apertar o mamilo. “Com o indicador e o polegar na base da auréola, bem na bordinha, ela empurra o local contra o tórax e, depois, faz a extração do leite”, diz. A especialista alerta ainda que é contraindicado o uso de bolsas quentes na região, uma vez que elas podem estimular ainda mais a produção de leite.

É possível evitar que os seios fiquem doloridos e os mamilos rachem?

De acordo com especialistas, a principal causa de fissura nos mamilos é a sucção incorreta do bebê. Para evitar que isso aconteça, a criança precisa abocanhar a maior parte escura da auréola, e não apenas o mamilo. Seios muito cheios também acabam dificultando a amamentação, já que a região deixa de estar macia. “Antes e depois de amamentar, a mulher pode também passar um pouco do leite na região, para ajudar na limpeza e na hidratação local”, diz Ana Paula Hosoda, do Hospital Santa Catarina.

Fonte: Veja

Principais Diagnósticos de Enfermagem da NANDA para setores críticos

Auto-controle ineficaz da saúde – 91 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE NÃO SEGUE O TRATAMENTO DE FORMA CORRETA PARA ALCANÇAR AS METAS ESPECÍFICAS DE SAÚDE)

Caracterizado por expressão de dificuldade com regimes prescritos / pela falha em agir para reduzir fatores de risco / relacionado por exemplo pelo déficit de conhecimento / pela complexidade do regime terapêutico.

Deglutição prejudicada – 98 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE ESTÁ INTUBADO E NECESSITA DE UM SUPORTE NUTRICIONAL POR SONDA)

Caracterizado pela presença de cânula orotraqueal relacionado a distúrbios respiratórios.

Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais – 101 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE ESTÁ UTILIZANDO UM SUPORTE DE NUTRIÇÃO POR SONDA OU QUANDO ELE ESTÁ DESIDRATADO OU DESNUTRIDO)

Caracterizado pela incapacidade percebida de ingerir comida relacionado a mesma.

Risco de glicemia instável – 103 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE TEM DIABETES OU QUANDO ELE TEM UM AUMENTO DO METABOLISMO CEREBRAL OU CORPORAL)

Relacionado à monitoração inadequada da glicemia / falta de controle do diabetes melito / auto consumo cerebral.

Risco de função hepática prejudicada – 104 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE ESTÁ SENDO TRATADO COM VÁRIOS TIPOS DE ANTIBIÓTICOS, QUANDO O PACIENTE FAZ USO DE CONTRASTES ETC).

Relacionado à medicamentos hepatotóxicos.

Risco de desequilíbrio eletrolítico – 106 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE TEM INSUFICIÊNCIA RENAL, QUANDO O PACIENTE ESTÁ COM ASCITE, DESIDRATADO OU EM CASOS DE DIARREIA)

Relacionado à desidratação / diarreia / disfunção renal etc.

Volume de líquidos excessivos – 109 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE TEM EDEMA, ANASARCA, OLIGURIA, CONGESTÃO PULMONAR ETC.).

Caracterizado pelo edema / derrame pleural / congestão pulmonar / anasarca / reflexo hepatojugular positivo / relacionado a mecanismos reguladores comprometidos.

Risco de desequilíbrio de volume de líquidos – 110 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE TEM ALGUMA DOENÇA QUE POTENCIALIZA ESSA CAUSA COMO POR EXEMPLO A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA, A INSUFICIÊNCIA RENAL, DIMINUIÇÃO DA ALBUMINA SÉRICA ETC.).

Caracterizado pela ascite / obstrução intestinal / queimaduras / sepse / insuficiência cardíaca congestiva / disfunção renal.

Eliminação urinária prejudicada – 116 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE TEM ALGUMA OBSTRUÇÃO NO CANAL URETRAL, HIPERPLASIA PROSTÁTICA, INFECÇÃO DE URINA).

Caracterizado por disúria / incontinência / noctúria etc.

Constipação – 125 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE UTILIZA BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO, NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA DEVIDO O BAIXO DEBITO DE SANGUE PARA O INTESTINO, IMOBILIDADE ETC.).

Caracterizado por ruídos intestinais hipoativos / relacionado a desidratação / hábitos alimentares deficientes / sedativos / motilidade do trato gastrintestinal diminuída / ingestão insuficiente de líquidos.

Risco de constipação – 127 (GERALMENTE QUANDO O PACIENTE FICA MUITO TEMPO IMÓVEL SEM PRATICAR NENHUMA ATIVIDADE FÍSICA, E PODE SER RELACIONADO A DESIDRATAÇÃO TAMBÉM OU EFEITOS DA DOENÇA)

Caracterizado pelos mesmos mecanismos citados acima.

Diarreia – 130 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE ESTÁ COM ALGUMA INFECÇÃO, OU NO USO DE MEDICAMENTOS LAXATIVOS, OU NA ALIMENTAÇÃO ENTERAL ETC.).

Caracterizado por pelo menos três evacuações de fezes liquidas / relacionado a processos infecciosos / alimentação por sonda / efeitos adversos de medicamentos.

Mobilidade gastrintestinal disfuncional – 132 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE AUSCULTA HIPOATIVA DO INTESTINO ASSOCIADA A UM TEMPO PROLONGADO ENTRE UMA EVACUAÇÃO E A OUTRA.).

Caracterizado por diarreia / distensão abdominal / mudança nos sons intestinais / relacionado a alimentação enteral / desnutrição / envelhecimento / imobilidade.

Risco de mobilidade gastrintestinal disfuncional – 134 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES IDOSOS, OU EM PACIENTES QUE FICAM MUITO TEMPO ACAMADOS, OU EFEITOS DE SEDATIVOS.).

Caracterizado pela circulação gastrintestinal diminuída / envelhecimento / diabete melito / imobilidade / infecção / medicamentos etc.

Troca de gases prejudicada – 136 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE MANTEM UMA RESPIRAÇÃO INEFICAZ CARACTERIZADO POR GASOMETRIA E SATURAÇÃO DIMINUÍDAS.).

Caracterizado pela dispneia / respiração anormal / gasometria arterial alterada / confusão / taquicardia / relacionado ao desequilíbrio na ventilação/perfusão.

Mobilidade física prejudicada – 149 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE NÃO CONSEGUE OU NÃO PODE SE MOVIMENTAR CONSCIENTEMENTE, SEM ESTAR SEDADO.).

Caracterizado por dispneia aos esforços / tremor induzido pelo movimento / força diminuída relacionada a dor / desnutrição / controle da musculatura diminuída / força muscular diminuída / medicamentos / prejuízo neuromuscular.

Intolerância a atividade – 159 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES QUE TEM FRAQUEZA GENERALIZADA AOS MÍNIMOS ESFORÇOS E QUE POTENCIALIZA SUA DOENÇA DE BASE.).

Caracterizado por alterações no ECG refletindo isquemia / arritmias / desconforto aos esforços / dispneia aos esforços / relato verbal de fadiga / fraqueza / resposta anormal da pressão sanguínea a atividade / relacionado ao desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio.

Risco de choque – 161 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM HIPOVOLEMIA OU HIPOTENSÃO SEVERA.).

Caracterizado por hipotensão / hipovolemia / sepse / SIRS / hipoxemia / hipóxia.

Debito cardíaco diminuído – 162 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA VENTRICULAR ESQUERDA)

Caracterizado por dispneia paroxística noturna / oliguria / perfusão periférica prolongada / pulsos periféricos diminuídos / variações nas leituras da PA / edema / distensão da veia jugular / bradicardia / dispneia / taquicardia relacionado a contratilidade alterada / frequência cardíaca alterada / pré e/ou pós carga alteradas / volume de ejeção alterados.

Risco de perfusão renal ineficaz – 165 (PODE SER UTILIZADO TAMBÉM EM PACIENTES QUE TEM UM BAIXO DÉBITO CARDÍACO)

Caracterizado por hipertensão / hipovolemia / queimaduras / idade avançada / diabetes melito / acidose metabólica.

Risco de perfusão tissular periférica ineficaz – 165 (PODE SER UTILIZADO TAMBÉM EM PACIENTES QUE TEM UM BAIXO DÉBITO CARDÍACO)

Caracterizado por claudicação / edema / dor em extremidades / parestesias / pulsos ausentes ou diminuídos / relacionado a diabetes melito / hipertensão / sedentarismo.

Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída – 166 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM INFARTO DO MIOCÁRDIO, HIPOCINESIA VENTRICULAR ESQUERDA, HIPERTENSÃO, HIPOVOLEMIA E QUANDO O PACIENTE ESTÁ EM DEBITO CARDÍACO DIMINUÍDO)

Caracterizado por abuso de drogas / diabetes / espasmos da artéria coronária / hipertensão / hipovolemia / hipóxia / proteína C reativa aumentada / tamponamento cardíaco / hiperlipidemia.

Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz – 167 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM INFARTO DO MIOCÁRDIO, HIPOCINESIA VENTRICULAR ESQUERDA, HIPERTENSÃO, HIPOVOLEMIA E QUANDO O PACIENTE ESTÁ EM DEBITO CARDÍACO DIMINUÍDO, OCLUSÃO DAS CARÓTIDAS DEVIDO PLACAS DE ATEROMA, PACIENTE COM LESÃO CEREBRAL TIPO AVC ETC.).

Caracterizado por cardiomiopatia dilatada / coagulopatia / dissecção da aorta / embolia / endocardite infecciosa / estenose aórtica ou mitral / hipertensão / hipercolesterolemia / infarto recente do miocárdio / debito cardíaco diminuído / hipotensão.

Risco de perfusão tissular gastrintestinal ineficaz – 168 (PACIENTES COM DEBITO CARDÍACO DIMINUÍDO)

Caracterizado por aneurisma aórtico abdominal / debito cardíaco diminuído / disfunção hepática / efeitos da medicação / hemorragia gastrintestinal aguda / idade >60 anos / insuficiência renal / varizes grastroesofágicas.

Padrão respiratório ineficaz – 169 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE ESTÁ PRECISANDO SER INTUBADO POR ESTAR TENTANDO RESPIRAR DE FORMA ANORMAL)

Caracterizado por alterações na profundidade respiratória / bradipneia / dispneia / fase de expiração prolongada / pressão inspiratória e expiratória diminuída / taquipneia / uso da musculatura acessória para respirar / ventilação-minuto diminuída / relacionado a fadiga da musculatura respiratória / lesão neurológica / sedativos / obesidade / posição do corpo.

Risco de sangramento – 170 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE TEM ALGUMA LESÃO, VARIZES ESOFÁGICAS, CATETERES, OU NO PÓS CIRÚRGICO)

Caracterizado por aneurismas / distúrbios gastrintestinais como varizes / doença ulcerativa gástrica / pólipos etc. / efeitos secundários ao tratamento tais como cirurgias / medicamentos / função hepática prejudicada devido a cirrose ou hepatite etc.

Ventilação espontânea prejudicada – 172 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE JÁ NÃO CONSEGUE MAIS RESPIRAR SOZINHO E ENTRA EM PARADA RESPIRATÓRIA OU UM RITMO TERMINAL PRECISANDO DE INTERVENÇÃO IMEDIATA.).

Caracterizada por aumento da frequência cardíaca / dispneia / PCO2 aumentada / saturação diminuída / uso aumentado da musculatura acessória / relacionado a fadiga da musculatura respiratória e/ou fatores metabólicos.

Resposta disfuncional ao desmame ventilatório – 173 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE NÃO TEM CONDIÇÕES FISIOLÓGICAS DE SAIR DO TUBO DEVIDO ANSIEDADE, MEDO, SATURAÇÃO BAIXA ETC.).

Caracterizado por desconforto ao respirar / inquietação / frequência respiratória aumentada significativamente / frequência cardíaca aumentada significativamente / nível de consciência diminuído / respiração descoordenada em relação ao ventilador / saturação diminuída.

Déficit no auto cuidado para alimentação – 175 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE NÃO CONSEGUE SE ALIMENTAR POR SI SÓ INDEPENDENTE DA CAUSA)

Caracterizado pela dificuldade em mastigar e engolir alimentos / incapacidade de pegar alimentos com utensílios / relacionado a fraqueza / sedação / dor / prejuízo neuromuscular.

Déficit no auto cuidado para banho – 176 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE NÃO CONSEGUE TOMAR BANHO SOZINHO INDEPENDENTE DA CAUSA)

Caracterizado pela incapacidade de lavar o corpo / relacionado a fraqueza / dor / sedação / incapacidade neuromuscular.

Confusão aguda – 190 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES QUE APRESENTAM QUALQUER TIPO DE FALA DISSOCIADA DA REALIDADE, AQUELE PACIENTE QUE COMEÇA A FALAR COISAS SEM NEXO)

Caracterizado por flutuação do nível de consciência / relacionado ao delírio / medicamentos / doença / perfusão tissular cerebral ineficaz etc.

Risco de confusão aguda – 193 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES QUE SOFRERAM UM INFARTO COM PARADA CARDÍACA E RESSUSCITAÇÃO, PACIENTES QUE SOFRERAM AVE, PACIENTES COM ESCÓRIAS RENAIS ALTERADAS OU USUÁRIOS DE SUBSTANCIAS ILÍCITAS)

Caracterizado por história de AVC / medicamentos / dor / demência (desidratação / Ur. e Cr. Aumentadas / insuficiência renal / desnutrição / desequilíbrio eletrolítico).

Comunicação verbal prejudicada – 201 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM TRAQUEOSTOMIAS OU CÂNULAS QUE IMPEDEM O MESMO DE SE COMUNICAR ORALMENTE)

Caracterizado pela dificuldade de expressar verbalmente os pensamentos ex. afasia, disfasia, dislexia etc. / não consegue falar devido a cânula orotraqueal / dispneia / relacionado a barreiras físicas (cânula orotraqueal, traqueostomia etc.) / alterações no SNC.

Disfunção sexual – 249 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES QUE POSSUI MÁ CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA PERIFÉRICA CRÔNICA COMO OS COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA, INSUFICIÊNCIA RENAL ETC)

Caracterizado por limitações reais impostas pela doença / verbalização do problema relacionado a doença / função corporal alterada pela doença.

Risco de infecção – 329 (A MAIORIA DOS PACIENTES QUE FICAM INTERNADOS NOS HOSPITAIS TEM RISCO DE INFECÇÃO CRUZADA DEVIDO PROCEDIMENTOS INVASIVOS DESDE UM SIMPLES CATETER PERIFÉRICO)

Caracterizado por desnutrição / destruição de tecidos / procedimentos invasivos / imunossupressão / trauma.

Risco de aspiração – 330 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES INTUBADOS EM USO DE SONDA NASOENTERAL)

Caracterizado pela alimentação por sondas / deglutição prejudicada / nível de consciência reduzido / presença de sonda endotraqueal / traqueostomias.

Desobstrução ineficaz das vias aéreas – 332 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM RUÍDOS ADVENTÍCIOS NO PULMÃO QUE NÃO CONSIGAM TOSSIR OU EXPECTORAR SOZINHOS)

Caracterizado por expectoração / dispneia / ruídos adventícios respiratórios / tosse ineficaz ou ausente / relacionado a ASMA / DPOC / tabagismo etc.

Integridade da pele prejudicada – 333 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM ULCERA POR PRESSÃO GRAU 3 OU 4)

Caracterizado pela destruição de camadas da pele / rompimento da superfície da pele / relacionado a extremos de idade / pele úmida / imobilização física / fatores mecânicos de abrasão, fricção e pressão / circulação prejudicada / nutrição desequilibrada etc.

Risco de integridade da pele prejudicada – 334 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM DEBILIDADE QUE SÃO PROPENSOS A DESENVOLVER A ULCERA POR PRESSÃO)

Caracterizado por todos os fatores citados acima como potencial de risco.

Integridade tissular prejudicada – 335 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM ULCERA POR PRESSÃO GRAU 1 OU 2)

Caracterizado por tecido lesado ou destruído como (mucosa, pele, tecido subcutâneo etc.) / relacionado a circulação alterada / excesso de líquidos / fatores mecânicos / nutricionais / mobilidade física prejudicada.

Mucosa oral prejudicada – 339 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM DEBILIDADE EM SE AUTO HIGIENIZAR E QUE FICAM MUITO TEMPO SEM ESCOVAR SEUS DENTES)

Caracterizado por descamação / desprendimento da mucosa / lesões orais / língua saburrosa / placas esbranquiçadas / relacionado a diminuição da salivação / desidratação / jejum por mais de 24hs.

Risco de quedas – 343 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES IDOSOS, PACIENTES COM NÍVEL DE CONSCIÊNCIA DIMINUÍDO E PACIENTES FRACOS)

Caracterizado por rebaixamento do nível de consciência / idade > 65 anos / força diminuída / desnutrição / desidratação / mobilidade física prejudicada / diarreia / medicamentos.

Risco de disfunção neurovascular periférica – 34 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM QUEIMADURAS GRAVES, TROMBOSE VENOSA PROFUNDA ETC.).

Caracterizado por obstrução vascular / queimaduras / trauma / pé-diabético etc.

Hipertermia – 367 (QUANDO O PACIENTE ESTÁ COM FEBRE)

Caracterizado pelo aumento da temperatura corporal acima dos parâmetros normais / relacionado a doença / medicamentos / sedação / desidratação.

Hipotermia – 368 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES QUE FICAM MUITO TEMPO SEDADOS, INATIVIDADE, IDOSOS E QUE APRESENTAM A TEMPERATURA CORPORAL <36 div="" graus="">

Caracterizado por cianose nos leitos ungueais / pele fria / palidez / preenchimento capilar lento / taquicardia / temperatura corporal abaixo dos parâmetros normais / relacionado a desnutrição / doença / envelhecimento / inatividade / medicamentos.

Risco de desequilíbrio na temperatura corporal – 369 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES QUE FICAM MUITO TEMPO SEDADOS, INATIVIDADE, IDOSOS E QUE APRESENTAM RISCO DE DIMINUIÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL)

Caracterizado por medicamentos que causam vasoconstrição / vasodilatação / desidratação / extremos de idade e peso / inatividade / sedação.

Dor aguda – 375 (PODE SER UTILIZADO EM QUALQUER TIPO DE DOR OBSERVADA OU RELATADA PELO PACIENTE)

Caracterizado por evidencias observadas de dor / relato verbal da dor / relacionado a agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos e psicológicos).

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Instrumentos cirúrgicos

Instrumentos de diérese

Por diérese entendemos serem as manobras cirúrgicas que dividem os tecidos.

Bisturi

O bisturi clássico, denominado escalpelo (do latim scalpellu) ou bisturi de lâmina fixa é pouco usado nos dias de hoje; deu lugar aos cabos de bisturi que utilizam lâminas descartáveis. Os cabos mais utilizados são:

1. Cabo nº 3 - Utiliza lâminas menores, que possibilitam incisões mais críticas, delicadas (nº 10, 11, 12, 15).

2. Cabo nº 4 - Utiliza lâminas maiores, são mais usados em procedimentos em grandes animais (nº 20, 21, 22, 23, 24, 25).

Bisturi, cabos 3 e 4

Bisturi de lâmina fixa

Lâmina para cabo 3

Tesouras

As tesouras são instrumentos de diérese que separam os tecidos por esmagamento, os tecidos são esmagados entre as lâminas que as compõem. Isto significa que, quanto mais crítico for o contato entre as duas bordas, menor será o trauma, o que vale dizer que será mais afiada. As tesouras podem ser utilizadas para diérese incruenta, quando são introduzidas fechadas nos tecidos e em seguida retiradas abertas. Neste caso, quem separa os tecidos é o lado rombo da lâmina, proporcionando uma dissecção também romba. A despeito de poderem ser denominadas pelo nome de seus idealizadores, geralmente as tesouras são classificadas de acordo com a forma das extremidades de suas lâminas, que podem ser Rombas ou Finas. Das sua possíveis combinações, derivam as tesouras: Romba- Romba (RR), Fina-Fina (FF) e Romba-Fina (RF). Estes instrumentos são encontrados nas versões Reta (R) e Curva (C). Na rotina cirúrgica são usadas as tesouras de MAYO, na versão RR, para fáscias e corte de fios. Também as tesouras de METZENBAUM, para a diérese mais delicada de tecidos e que, por serem mais longas e finas, são bem utilizadas em cavidades, alcançando estruturas mais profundamente situadas.

Tesouras curvas

Tesouras retas

Tesoura de Metzenbaum

Instrumentos de Hemostasia

A hemostasia temporária pode ser executada, no decorrer da cirurgia, com instrumentos prensores, dotados de travas, denominados pinças hemostáticas. Prendem a extremidade do vaso seccionado até que a hemostasia definitiva seja feita, geralmente por ligadura feita com fios. Na medida do possível, devem pinçar apenas o vaso, com um mínimo de tecido adjacente. Também levam os nomes dos seus criadores; sendo muito semelhantes entre si, diferindo em pequenos detalhes. São diferenciadas, quase sempre, pelo desenho e ranhuras da parte interna de seus ramos prensores. As pinças hemostáticas mais frequentemente utilizadas na nossa rotina são:

Pinça de Crile

Possuem ranhuras transversais em toda a extensão da sua parte prensora. Isto lhe confere utilidade também no pinçamento de pedículos, quando a pinça é aplicada lateralmente, não sendo utilizada a extremidade. Por ser totalmente ranhurada, não desliza, fixa-se muito bem às estruturas que compõem o pedículo. Tamanhos variam entre 14 a 6 cm, nas versões reta ou curva.

Pinça de Kelly

Em quase tudo é semelhante à de Crile, com exceção das ranhuras da sua parte prensora, que ocupam apenas 2/3 da sua extensão, com pequenas variações para mais ou para menos
dependendo do fabricante. Tamanhos variam de 14 a 16 cm, versões reta ou curva.

Pinça de Halsted

Pinça hemostática pequena, de ramos prensores delicados, prestam-se muito bem para pinçamento de vasos de menor calibre, pela sua precisão. São muito utilizadas em cirurgias de pequenos animais. Como a pinça de Crile, é totalmente ranhurada na parte prensora. Geralmente são utilizadas pinças de 12 cm, há uma variante denominada HARTMANN- HALSTED que possui de 8 a 10 cm. Encontradas nas versões reta ou curva.

Pinça de Kocher

De forma semelhante às de CRILE, as pinças de Kocher têm a face interna da sua parte prensora totalmente ranhuradas no sentido transversal. Diferem por possuirem "dente de rato" na sua extremidade, o que se por um lado aumenta muito a sua capacidade de prender-se aos tecidos, por outro a torna muito mais traumática. São apresentadas em tamanhos variados, retas ou curvas.

Campo operatório

As pinças de campo operatório, ou simplesmente PINÇAS DE CAMPO têm por finalidade fixar os panos de campo, fenestrados ou não, à pele do paciente, para impedir que a sua posição seja alterada durante o trabalho. Sua extremidade é aguda, curva e não perfura o pano e a pele do paciente. As mais comuns são as pinças de BACKHAUS, sendo que as de ROEDER possuem pequena "esfera" no meio de cada ramo perfurante, para limitar a profundidade da perfuração. As pinças de JONES, não possuem, como as anteriores, argolas para apreensão, sendo aplicadas usando-se apenas polegar e indicador.

Pinça de Backhaus

Pinça de Jones

Pinça de Roeder

Instrumentos auxiliares

Instrumental auxiliar são os que não interfere diretamente na ação, apenas cria condições propícias para a atuação de outros instrumentos. Inclui as PINÇAS DE DISSECÇÃO, com e sem dente, cuja função é imobilizá-los para que sejam seccionados ou suturados.

Também aqui estão incluídos os AFASTADORES, que como o nome indica, afastam e retêm os tecidos ou órgãos para facilitar e mesmo possibilitar acesso cirúrgico. Os afastadores mais simples são os de FARABEUF e U.S. ARMY. constituídos basicamente de uma lâmina metálica dobrada no formato da letra "C". Um pouco mais elaborados são os afastadores de VOLKMANN, que podem ser dotados de duas a seis garras, rombas ou agudas, na extremidade que retém os tecidos. São utilizados pelo assistente, que facilita as manobras do cirurgião, ficando, por isto, com as mãos ocupadas. Para contornar este inconveniente, há os afastadores auto estáticos que ao serem aplicados às bordas da parede e mantêm as estruturas afastadas por si só. São geralmente empregados nas cirurgias torácicas e abdominais. Estes afastadores têm custo mais elevado, em decorrência da complexidade da sua construção, como os de FINOCHIETTO, GOSSET E BALFOUR. São muito úteis quando não se dispõe de assistente para auxiliar na cirurgia.

Afastador de Farabeuf

Afastador U.S. Army

Afastador de Volkman

Afastador de Finochietto

Afastador de Gosset

Afastador de Balfou

Pinça anatômica sem dente

Pinça anatômica com dente

Instrumentos de Síntese

Estes instrumentos são os responsáveis pelas manobras de fechamento da ferida cirúrgica, através da aplicação de suturas. Para isto são utilizadas AGULHAS e pinças especiais para conduzi-las denominadas PORTA-AGULHAS. Embora haja porta-agulhas muito delicados para a preensão de agulhas pequenas, uma característica destes instrumentos é a robustez da sua parte prensora, bastante diferenciada das pinças hemostáticas. São fundamentais para a confecção das suturas, uma vez que a maioria das agulhas é curva e os espaços cirúrgicos são exíguos. Somente as agulhas retas e as de conformação em "S" dispensam o seu uso. Os porta agulhas mais utilizados são os de MAYO-HEGAR e de MATHIEU.

Maio-Hegar

O porta agulhas de Mayo-Hegar é semelhante às pinças hemostáticas clássicas, é preso aos dedos pelos anéis presentes em suas hastes e possui cremalheira para travamento, em pressão progressiva. Porém a sua parte prensora é mais curta, mais larga e na sua parte interna as ranhuras formam um reticulado com uma fenda central, no sentido longitudinal. São artifícios para aumentar a sua eficiência na imobilização da agulha durante a sutura, impedindo sua rotação quando a força é aplicada. Se os ramos prensores forem revestidos de metal duro (tungstênio) não apresentarão fenda longitudinal. Embora a facilidade ou dificuldade no fechamento e abertura possam estar relacionadas com a têmpera e a qualidade do aço com que são produzidos, teoricamente sua manipulação é mais suave nos instrumentos que possuem hastes mais longas. Neste caso a aplicação da força está mais distante do eixo de articulação dos ramos, fazendo um movimento de alavanca mais eficiente, como nos ensina a Física. 

Mathieu

O porta agulhas de Mathieu difere muito do anterior, na sua forma, por não possuir anéis nas hastes tem a abertura da parte prensora limitada, pois há uma mola em forma de lâmina unindo suas hastes, o que faz com que fiquem automaticamente abertos, quando não travados .São utilizados presos à palma da mão, o que os fazem abrir, se inadivertidamente for empregada força excessiva durante a sua manipulação. Sua melhor indicação seria para sutura de estruturas que oferecem pouca resistência à passagem da agulha. Um bom indício disto é que não possuem a fenda longitudinal que aumenta o apoio da agulha.

Olsen-Hegar

O porta-agulhas de OLSEN-HEGAR tem como característica reunir, num só instrumento, as funções do porta-agulhas e da tesoura para corte dos fios. Abaixo da porção que prende agulha há as lâminas que cortam os fios. Durante a confecção do nó instrumental, ocasionalmente o fio pode se interpor às lâminas, sendo cortado de forma acidental, motivo pelo qual muitos evitam seu uso.

Gillies

O porta-agulhas de GILLIES possui anéis nas hastes, que são assimétricas: a mais longa para o dedo anelar e a mais curta para o polegar, o que lhe confere maior ergonomia. Não possui cremalheira para travar as hastes, o que indica ser o seu emprego mais adequado para sutura com agulhas pequenas, em tecidos mais brandos.

Agulhas

As agulhas cirúrgicas clássicas têm as formas de segmentos ( ¼ , 3/8 , ½ , e 5/8 ) de circunferência. As mais "abertas", ¼ e 3/8 de circunferência, são melhor empregadas em áreas que permitem maior liberdade de movimentos, como nas dermorrafias. As mais "fechadas", ½ e 5/8 de circunferência, têm melhor desempenho espaços de trabalho mais exíguos, como por exemplo, dentro de cavidades. Para isto, o cirurgião imprime na agulha, presa ao porta-agulhas, um movimento de pronação-supinação mais acentuado, fazendo com que ela gire dentro do limite do seu raio. O terço anterior das agulhas geralmente tem seção transversal cilíndrica ou triangular, o que nos permite compará-lo ou a um longo cone ou a uma longa pirâmide de base triangular. No primeiro caso, a agulha penetra gradativamente nos tecidos sem lacerações. No segundo, à medida que progride, corta-o com suas três arestas. Isto facilita a sutura, mas traumatiza mais. Por isto reservamos as agulhas cilíndricas para os órgãos mais brandos e bem irrigados como o estômago, útero, intestinos. Os mais densos e resistentes, como a pele, são suturados com agulhas cortantes. As agulhas retas e mistas ( retas com extremidade curva) são pouco utilizadas na rotina. Porém, as agulhas com formato "S ", nos tamanhos de 4 a 5 polegadas, são muito empregadas na sutura da pele de bovinos. A despeito de serem muito traumáticas, facilitam o trabalho, dispensando o uso do porta-agulhas. Foram concebidas originalmente para utilização em medicina legal (necrópsias), daí serem também denominadas "agulhas post mortem". Cada vez mais utilizamos agulhas que já vêm montadas com fios, descartáveis, o que significa menos trauma para os tecidos.

Instrumentos especiais

Nesta categoria estão instrumentos que são ou foram desenvolvidos para manobras específicas em certos órgãos ou tecidos. Sua diversidade é enorme e podemos exemplificar isto citando o instrumental usado nas cirurgias ortopédicas. Alguns deles, contudo, estão presentes em praticamente todas as nossas caixas de instrumental.

Pinça de Foerster

A pinça de FOERSTER é uma pinça de longas hastes, com anéis na extremidade de sua parte prensora, apropriada para conduzir pequenas compressas de gaze. Originalmente concebidas para utilização na obstetrícia humana, são largamente empregadas em veterinária na antissepsia do campo operatório. Isto porque suas hastes longas mantêm as mãos enluvadas do operador afastadas dos pelos das áreas não tricotomizadas, durante as operações de antissepsia, evitando contaminação. Possuem 20 cm ou mais, nas versões reta ou curva.

Pinça de Allis

Um pinça muito utilizada na preensão de tecidos, com mínima lesão, é a pinça de ALLIS. Sua porção prensora possui hastes que não se tocam, com exceção das extremidades, curvadas uma em direção à outra e com dentículos. Isto explica serem menos traumáticas.

Pinça de Babcock

As pinças de BABCOCK têm os mesmos usos das pinças de ALLIS. Diferem destas últimas por terem a parte prensora um pouco mais larga e também fenestradas.

Pinça de Doyen

As pinças intestinais, também denominadas coprostáticas, de DOYEN são muito longas, com a parte prensora em forma de lâminas, flexíveis. A largura e elasticidade das suas lâminas distribui melhor a compressão, evitando maiores traumas nas alças intestinais. São imprescindíveis nas ressecções intestinais, nas enteranastomoses. Podem ser retas ou curvas.

Novas recomendações para aplicação de insulinas

Em 2010 foram publicados os dados das novas recomendações para técnicas de aplicação de insulinas, que vale a pena relembrar e praticar, já que muitas informações já são conhecidas, mas pouco aplicadas.

Tais recomendações foram resultado do trabalho conjunto de 127 médicos, enfermeiros, educadores e psicólogos de 27 países, que reuniram todas as publicações na área desde 1980, bem como estudos ainda não publicados.

Insulina NPH e Regular na mesma seringa: como fazer a mistura correta

Muitos usuários de insulinas utilizam NPH com uma insulina rápida (regular ou ultrarrápida). Essas podem ser aplicadas no mesmo momento, numa mesma seringa, desde que seguida a técnica correta.

ATENÇÃO: As insulinas glargina e detemir não podem ser misturadas com nenhuma outra insulina na mesma seringa.

A administração de dois tipos de insulina (Ex: NPH e Regular - R) pode proporcionar um nível glicêmico melhor do que se usado apenas um tipo.

Quando o médico prescreve mistura de insulina, de ação intermediária (NPH) com insulina de ação rápida (Regular - R), o objetivo é melhorar o tratamento com as ações complementares destas insulinas, numa mesma aplicação.

Ou seja, enquanto a NPH não inicia sua ação, a Regular (R) reduz rapidamente a glicemia a níveis próximos do normal.

Cuidados para preparar as misturas:

Recomendações para misturas de insulinas NPH (N) com Regular (R):

O Enfermeiro

Profissional de nível superior que tem suas atividades e competências regulamentadas pela Lei nº 7.498 de 25 de junho de 1986  e decreto nº 94.406 de 08 de junho de 1987 e que exerce todas as atividades de enfermagem, podendo exercer direção do órgão de enfermagem e chefia de serviços e unidades de enfermagem. Entre outras tarefas, pode realizar partos naturais, organizar e dirigir serviços de enfermagem, cuidar diretamente de pacientes graves com risco de vida, trabalhar na prevenção e controle de infecção hospitalar. A graduação em Enfermagem tem duração de 4 a 5 anos.

O enfermeiro é um agente de mudanças. Através das atividades de enfermagem visa encontrar relações entre o homem e o ambiente, no processo vital. Visa incorporar novos conhecimentos ao processo instrucional para encontrar uma maneira de ação. O profissional enfermeiro de amanhã será diferente do de hoje assim como os profissionais que encontramos atualmente são diferentes dos que exerciam a enfermagem em anos passados.

A Enfermagem

O que é Enfermagem?

Enfermagem é a arte de cuidar e a ciência cuja essência e especificidade é o cuidado ao ser humano, individualmente, na família ou em comunidade de modo integral e holístico, desenvolvendo de forma autônoma ou em equipe atividades de promoção, proteção, prevenção, reabilitação e recuperação da saúde.

O conhecimento que fundamenta o cuidado de enfermagem deve ser construído na intersecção entre a filosofia, que responde à grande questão existencial do homem, a ciência e tecnologia, tendo a lógica formal como responsável pela correção normativa e a ética, numa abordagem epistemológica efetivamente comprometida com a emancipação humana e evolução das sociedades.

Anotações de Enfermagem

As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas.

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm como finalidades fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para o cuidado ao paciente de maneira global.

Traumatismo Cranioencefálico

DEFINIÇÃO

Lesão do crânio e/ou encéfalo causada por agressão física externa, que pode produzir alteração no nível de consciência e resultar em comprometimento das habilidades cognitivas, físicas e comportamentais.

Principais causas de morte entre os jovens.

CAUSAS

Quedas (< 3 anos);

Acidentes automobilísticos (maiores e adolescentes);

Agressões (24% das lesões cerebrais < 2 anos);

Qualidade de atendimento = prevenção de lesões secundárias = melhor prognóstico;

5% das vítimas morrem no local do atendimento.

LESÕES PRIMÁRIAS

Pelo impacto (gravidade da lesão), dois mecanismos:

1 - Traumatismo direto

Sangramentos de couro cabeludo;

Fraturas fechadas ou abertas ou afundamentos;

Hematoma epidural;

Contusões;

Lacerações cerebrais.

2 - Ações de forças inerciais (Cisalhamento de neurônios e vasos)

Hematoma subdural;

Hemorragia subaracnóide;

Concussão;

Lesão axonal difusa;

Ruptura da dura-máter.

TIPOS ESPECÍFICOS DE TRAUMA CRANIANO

As lesões cerebrais são divididas em:

• Fratura de crânio;
• Lesão cerebral difusa;
• Lesão focal;
• Lesão penetrante;
• Lesões de couro cabeludo.

1 - Fratura de Crânio

A identificação é muito importante - possibilidade da presença ou desenvolvimento de hemorragia intracraniana;

Paciente deve ficar sob observação.

Tipos:

• Fratura linear sem afundamento;
• Afundamento craniano;
• Fratura de crânio aberta;
• Fratura de base do crânio.

 - Fratura linear sem afundamento

• Não requer tratamento específico;
• Observação se houver suspeita de lesão cerebral;
• Fraturas que cruzem leito vascular ou suturas cranianas - possibilidade de hematoma epidural.

- Afundamento craniano

• Pode não ser emergência cirúrgica, dependendo da lesão cerebral.
• Risco de sequelas graves e crises convulsivas de difícil controle. 
• Geralmente o tratamento é cirúrgico, com retirada e elevação do fragmento ósseo.

- Fratura de crânio aberta

• Comunicação direta entre o escalpe lacerado e a substância cerebral;
• Condição diagnosticada por tecido cerebral visível ou perda de LCR (líquido cefalorraquidiano);
• Tratamento cirúrgico.

- Fratura de base de crânio

• Otoliquorréia;
• Rinoliquorréia;
• Equimose na região mastoidea (sinal de Battle);
• Sangue na membrana timpânica (hemotímpano);
• Equimose periorbitária (olhos de guaxinim).

2 - Lesão Cerebral Difusa

Geralmente produzida por rápidos movimentos da cabeça (aceleração e desaceleração).

- Concussão

• Distúrbio que não se associa a lesão anatomopatológica;
• Perda rápida das funções neurológicas, com possível confusão ou amnésia temporária;
• Perda temporária ou prolongada de consciência; 
• O paciente pode apresentar cefaleia, náusea e vômitos, mas sem sinais de localização, devendo ficar em observação até cessar a sintomatologia.

- Lesão Axonal Difusa

• Coma prolongado;
• Lesão de alta velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral;
• Mortalidade de 33%;
• Em casos mais graves, de 50%, geralmente por aumento da PIC secundária ao edema cerebral, causado por mini hemorragias (petequias) em substancia branca; 
• Pacientes em coma – diagnóstico com posturas de descerebração ou decorticação.

3 - Lesão Focal

As lesões focais consistem em:

• Contusões; 
• Hemorragias; 
• Hematomas.

Normalmente exigem tratamento cirúrgico.

- Contusão

• Única ou múltipla; 
• Geralmente associada a uma concussão;
• Caracteriza-se por longo período de coma e confusão mental;
• Pode ocorrer na área de impacto ou em áreas remotas (contragolpe); 
• Lobos frontais e temporais são os locais mais comuns desse tipo de lesão.

- Hemorragia Intracraniana

Classifica-se em meníngea e cerebral. Devido a grande variação de local, tamanho e rapidez de sangramento, o quadro clínico também é variável.

# Hemorragia meníngea

• Se subdivide conforme sua localização:

•      Hematoma epidural;

•      Hematoma subdural;

•      Hemorragia subaracnóide.

- Hematoma epidural

• Coleção de sangue entre a dura e o crânio;
• Lesão de uma artéria dural - artéria meníngea média;
• Geralmente o tecido cerebral não é lesado;
• Evolução é rapidamente fatal; 
• Lesão associada a fraturas lineares temporais ou parietais.
• Sinais e sintomas:

•      Perda de consciência seguida de um período de lucidez;

•      Perda progressiva da consciência;

•      Hemiparesia e Anisocoria;

Se não tratado rapidamente pode evoluir para uma lesão secundária devido o aumento da PIC.

- Hematoma subdural

• Mais comum que os hematomas epidurais,
• Ocorre por rotura de veias entre córtex e dura;
• A fratura de crânio está ou não presente;
• Prognóstico melhora quanto mais precoce a intervenção cirúrgica.
• A compressão cerebral lenta pela expansão do hematoma causará sintomas dentro de poucas horas ou dias:

§  Cefaleia;

§  Irritabilidade;

§  Vômitos;

§  alteração do nível de consciência;

§  Anisocoria;

§  alterações sensitivas e motoras.

- Hemorragia Subaracnóide

• Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritação meníngea – sangue no LCR;
• Paciente queixa-se de cefaleia e/ou fotofobia;
• tratamento clínico.

 # Hemorragia Intracerebral

• A perda sanguínea ocorre no próprio tecido cerebral.

4 - Lesões Penetrantes

• Penetração de corpo estranho intracraniano;
• Não deve ser removido no local - só deve ser retirado em centro cirúrgico;
• Fixá-lo se for o caso, para que ele não produza lesões secundárias no transporte.

- Ferimento por arma de fogo

• Quanto maior o calibre e a velocidade do projétil, maior a probabilidade de lesões graves e até letais.
• Cobrir a entrada e saída do projétil com compressa esterilizada até o tratamento neurocirúrgico ser providenciado.

- Ferimento de Couro Cabeludo

• Apesar da aparência dramática, o escalpe geralmente causa poucas complicações.
• A localização e o tipo de lesão nos dão a noção de força e direção da energia transmitida.

Perda sanguínea:

• O sangramento por lesão de couro cabeludo pode ser extenso e, especialmente em crianças, levar ao choque hipovolêmico; em adultos, sempre procurar outra causa para o choque.
• Localizar a lesão e parar o sangramento por compressão; a grande maioria dos sangramentos é controlada com aplicação de curativo compressivo.

CONDUTAS

Inspeção da lesão:

• Avaliar a lesão para detectar fratura de crânio, presença de material estranho abaixo da lesão de couro cabeludo e perda de líquor.
• Avaliar a gravidade: Anamnese + Exame físico.

Trauma grave (TC e UTI são obrigatórios)

• Sinais neurológicos focais;
• Fraturas com afundamento de crânio;
• Fraturas aberta;
• Lesões penetrantes;
• Glasgow < 10 sem causa definida;
• Convulsões;
• Uso de drogas;
• Alterações da perfusão cerebral;
• Fatores metabólicos.

ABORDAGEM CLÍNICA

• A-B-C-D;
• Exame da cabeça;
• Deformidade, edema e dor á palpação cervical à manter imobilização cervical;
• Lacerações e depressões em couro cabeludo à investigação de ferimento penetrante, corpo estranho, afundamento e lesões durais;
• Fraturas de base do crânio;
• Hemotímpano à fratura de temporal;
• Fontanela abaulada à HIC;
• Padrão respiratório;
• Exame neurológico:

Escala de Coma de Glasgow

Avaliação Pupilar

TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA

• Transporte imediato com aporte de oxigênio (a hipóxia agrava o edema cerebral);
• Cabeça elevada em 30°, o que facilita o retorno venoso, atenuando o edema;
• Havendo ferimento, enfaixar a cabeça, porém sem exercer pressão no curativo, pois em caso de fratura de crânio, a compressão pode lesar o cérebro com fragmentos ósseos, agravando o quadro;
• Evitar lesões secundárias, através da otimização da oferta e da diminuição do consumo cerebral de oxigênio;
• Manter vias aéreas pérvias;
• Manter normovolemia;
• Reposição deve ser feita preferencialmente com cristalóides;
• Evitar utilização de soro glicosado;
• Passagem de sonda vesical para controle do balanço hídrico;
• Sedação;
• Monitorização da pressão intracraniana (PIC), nos pacientes com traumas graves.

PREVENÇÃO

- Esportes e brincadeiras

• Capacetes para ciclismo, skate, patins e hipismo;
• Superfícies lisas e brinquedos com peso reduzido nos locais de recreação;

- Quedas

• Colocação de redes e grades nas janelas;
• Não utilizar andadores;
• Evitar lajes ou vãos livres altos;
• Usar portões próximos às escadas.

- Veículos Automotores

• Capacetes para motociclista e acompanhantes;
• Cinto de segurança em automóveis e próprio para criança no banco traseiro;
• Airbags como equipamento obrigatório;
• Prevenção e combate ao uso de álcool e outras drogas.

Por: Delvândio Carvalho
Enfermeiro Especialista

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