Anotações de Enfermagem

As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas.

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm como finalidades fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para o cuidado ao paciente de maneira global.

As anotações de enfermagem representam uma fonte disponível para avaliação da eficiência e eficácia da assistência prestada ao paciente. Assim, demandam clareza em relação a sua forma e conteúdo, a fim de garantir a compreensão e a legibilidade da informação.

Além do mais, toda documentação de enfermagem, para ser considerada autêntica e válida, deverá estar legalmente constituída, ou seja, possuir assinatura do autor do registro, não ter rasuras, entrelinhas, emendas, borrões ou cancelamento.

Tais características poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental. Ressalta-se que as declarações constantes no documento particular, escrito e assinado, presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou, fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos.

A comunicação escrita faz, parte das atividades do enfermeiro, pois a mesma é empregada em diversas situações como, na entrevista, no exame físico, no planejamento da assistência, nas anotações dos prontuários e nas orientações aos indivíduos, famílias e comunidades.

Pode-se afirmar que a anotação de enfermagem é um instrumento indispensável na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se fundamental para a execução da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois está presente em todas as fases do Processo de Enfermagem, possibilitando a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados.

A Resolução Cofen n. 358/2009, que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem, traz em seu artigo 6º que a execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada formalmente, envolvendo: 

• Um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade humana, em um dado momento do processo saúde e doença; 
• Os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; 
• As ações ou intervenções de enfermagem realizadas, face aos diagnósticos de enfermagem identificados; 
• Os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de enfermagem realizadas.

Dessa forma, ao se abordar a SAE, por meio do Processo de Enfermagem, pode-se compreender que os registros de enfermagem devem permear todas as suas fases, com anotações no prontuário do paciente, desde o histórico, exame físico, diagnóstico de enfermagem e prescrição da assistência até a evolução/avaliação da assistência.

O Decreto-Lei n. 94.406, de 08 de junho de 1987, que regulamenta a Lei n. 7.498, de 25 de junho de 1986, em seu artigo 14 ressalta a incumbência a todo o pessoal de enfermagem em “anotar no prontuário do paciente todas as atividades referentes à assistência de enfermagem” (COFEN, 1987). 

Os registros de enfermagem devem obedecer a regras claras e importantes, destacando-se as seguintes:

• Devem ser legíveis, completos, claros, concisos, objetivos, pontuais e cronológicos;
• Devem ser precedidos de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;
• Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
• Devem conter observações efetuadas e cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, os de rotina ou os específicos;
• Devem, ainda, constar as respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
• Devem ser registrados após o cuidado prestado e conter a orientação fornecida ou a informação obtida;
• Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
• Não devem conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
• Devem conter apenas abreviaturas consagradas, previstas em literatura;
• Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.

Em resumo, para uma correta implementação dos registros de enfermagem deve-se obedecer aos seguintes critérios:

• Registrar todos os cuidados prestados - Incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros.

• Registrar sinais e sintomas - Incluem os identificados através de simples observação e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, não normotenso, normocárdico, etc.

• Registrar intercorrências - Incluem os fatos ocorridos com o paciente, as medidas adotas e a resposta dele frente às ações realizadas. 

Tipos de anotações de enfermagem

São vários tipos de anotações de enfermagem que podem ser registrados no prontuário do paciente. Dentre eles são destacados:

• Gráfico: facilita a visualização de oscilações dos parâmetros vitais do paciente, como temperatura (T), pulso (P), respiração (R) e pressão arterial (PA) ou dos sinais objetivos, tais como: peso, altura, perímetros, pressão venosa central, entre outras;

• Descrição: numérica - são anotados valores de parâmetros mensuráveis. Podem ser locais específicos para o registro desses valores para facilitar a visualização; 

• Narração escrita - registro da forma narrativa daquilo que foi realizado, observado e ou informado pelo paciente ou familiar. É o tipo de anotação mais freqüentemente utilizado em prontuário de paciente.

A anotação de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta elementos valiosos para o diagnóstico das necessidades do paciente, da família e da comunidade, facilitando o planejamento de assistência ao paciente e apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo profissional.

No dia-a-dia verifica-se que as anotações de enfermagem, de modo geral, não são completas em relação ao cuidado integral que o paciente necessita e recebe, e não satisfazem os requisitos necessários para sua padronização.

Acredita-se que essas falhas ocorram devido à falta de conscientização de seu valor pelo pessoal de enfermagem.

Quanto mais consciência o profissional tiver sobre a finalidade dos registros de enfermagem, mais ele o fará com riqueza de conteúdo, colaborando assim, efetivamente, para a elaboração de cuidados de enfermagem, individualizados, ao paciente.

Roteiro para anotação de enfermagem

Comportamento e observações relativas ao paciente:

• Nível de consciência;
• Estado emocional;
• Integridade da pele e mucosa;
• Hidratação;
• Aceitação de dieta;
• Manutenção venóclise;
• Movimentação;
• Eliminação;
• Presença de cateteres e drenos.

Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou não pelo enfermeiro:

• Mudança de decúbito;
• Posicionamento no leito ou na poltrona;
• Banho;
• Curativos;
• Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.

Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem:

• Repouso;
• Uso de colete/faixas;
• Recusa de medicação ou tratamento.

Respostas específicas do paciente à terapia e assistência:

• Alterações do quadro clínico;
• Sinais e sintomas;
• Alterações de sinais vitais;
• Intercorrências com o paciente;
• Providências tomadas;
• Resultados.

Medidas terapêuticas executadas pelos membros da equipe:

• Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.);
• Visita médica especializada (avaliações);
• Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo.

Orientações educativas:

• Nutrição;
• Atividade física;
• Uso de medicações.

Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebidos pelo profissional:

• Acidentes e intercorrências;
• Recebimento de visitas.

Exemplo de prontuário:

9:00hs- apresenta-se consciente, comunicativo, ictérico, aceitou a dieta oferecida, higienizado, deambulando, afebril, dispneico, normotenso, taquicardico, mantendo venóclise por scalp em MSE, com bom refluxo, sem sinais flogísticos, abdômen ascístico doloroso à palpação, diurese por SVD com débito de 200ml de coloração alaranjada, eliminação intestinal ausente há 1 dia. Refere algia generalizada. Verificado SSVV: T= 36,5°C, P= 110 bpm, R= 25 irpm, P.A.= 120x80 mmHg. (Assinatura do profissional, categoria e número da inscrição no Coren).

1. ADMISSÃO

É a entrada e permanência do paciente no hospital, por determinado período. Tem por objetivos facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar, proporcionar conforto e segurança.

Na unidade de internação o paciente é recebido por um profissional da unidade e encaminhado ao quarto ou enfermaria. Deve ser recebido com gentileza e cordialidade para aliviar suas apreensões e ansiedades. Geralmente, o paciente está preocupado com a sua saúde.

Este é um momento ímpar entre a equipe de enfermagem e o paciente ou usuário. Esse primeiro contato, independentemente do cenário em que se realiza, é um dos mais importantes, pois é neste contexto que a confiança do paciente/usuário com o enfermeiro é estabelecida.

A primeira impressão recebida é fundamental ao paciente e seus familiares, inspirando-lhes confiança no hospital e na equipe que o atenderá. Se recebido atenciosamente, proporcionará sensação de segurança e bem estar, e deste primeiro contato depende em grande parte a colaboração do paciente ao tratamento.

Pode-se inferir que a empatia e a segurança são essenciais, assim como o estabelecimento da parceria, momento em que a adesão, quer seja do tratamento ou das orientações necessárias, pode ser garantida.

Procedimentos:

1. Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas estão completas;

2. Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto possível;

3. Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto;

4. Orientar o paciente em relação à: localização das instalações sanitárias; horários das refeições; modo de usar a campainha; nome do médico e da enfermeira chefe;

5. Explicar o regulamento do hospital quanto à: fumo; horário de repouso; horário de visita;

6. Os pertences do paciente devem ser entregues à família no ato da admissão, se não for possível, colocá-los em um saco e grampear, identificando com um impresso próprio e encaminhar para a sala de pertences; 

7. Preparar o paciente em relação aos exames a que será submetido, a fim de obter sua cooperação;

8. Fornecer roupa do hospital, se a rotina da enfermeira não permitir o uso da própria roupa;

9. Fazer o prontuário do paciente;

10. Verificar temperatura, pressão arterial, pulso e respiração, proceder ao exame físico;

11. Anotar no relatório de enfermagem a admissão;

12. Anotar no Relatório Geral a admissão e o censo diário.

Itens que não podem deixar de ser registrados na fase de admissão do cliente/paciente:

• Nome completo do cliente/paciente, data e hora;
• Sua procedência (encaminhamento ou busca espontânea);
• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);
• Presença de acompanhante ou responsável;
• Condições gerais de entrada (estado geral, higiene, presença de hematomas, lesões, sangramento, queixas);
• Presença de vícios (tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas), se sim, descrever a substância e quantidade utilizada;
• Uso de medicamentos: tipo, dosagem e frequência;
• Alergias: identificar a substância ou produto (medicamento, material, etc.);
• Sinais vitais: pressão arterial, pulso, temperatura, respiração e dor (anotar os valores mensurados);
• Pertences: identificar e proceder a devolução para o acompanhante ou familiar (mediante contrarrecibo) ou arrolar em impresso próprio, encaminhando para guarda;
• Descrição dos cuidados a serem realizados: o acesso venoso (local de inserção), o material a ser utilizado e fazer orientações quanto às soluções. Enfim, devemos lembrar que a escolha da via de administração não depende somente de fatores farmacológicos e farmacocinéticos, mas também de fatores clínicos e tecnológicos, sendo que a formulação medicamentosa condiciona muitas vezes a via de administração, a coleta de exames, a elevação de grades e os demais cuidados adequados ao paciente/cliente;
• Procedimentos/cuidados e orientações prestados;
• Identificação do responsável pelos registros efetuados (Assinatura, categoria profissional e número da inscrição no Coren).

Exemplo de Admissão:

10:00 hs- Admitida nesta unidade vinda de casa acompanhada pela prima para tratamento cirúrgico...

( o resto é como no prontuário)

2. ALTA

Alta Hospitalar é o encerramento da assistência prestada ao paciente no hospital. O paciente recebe alta quando seu estado de saúde permite ou quando está em condições de recuperar-se e continuar o tratamento em casa. Geralmente, o momento da alta é muito gratificante para o paciente e seus familiares

A alta do paciente deve ser assinada pelo médico.

Procedimentos:

1. Certificar-se da alta no prontuário do paciente, que deve estar assinada pelo médico;

2. Verificar no prontuário as medicações ou outros tratamentos a serem feitos antes da saída do paciente;

3. Informar ao paciente sobre a alta, hora e de como será transportado;

4. Entregar ao paciente a receita médica e orientá-lo devidamente;

5. Auxiliar o paciente a vestir-se;

6. Reunir as roupas e objetos pessoais e colocá-los na mala ou sacola;

7. Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que foram guardados no hospital;

8. Providenciar cadeira de rodas ou maca para transportar o paciente até o veículo;

9. Transportar o paciente; 

10. Preparar a unidade para receber outro paciente.

É importante saber que o enfermeiro, no contexto da alta, deve efetuar uma síntese do histórico do paciente, de sua evolução ao longo do tratamento, do estado geral, dos possíveis encaminhamentos realizados (contra-referência) e das orientações gerais.

No momento da alta, registrar ainda:

• Data e horário de saída do paciente;
• Condições de saída (deambulando, maca, cadeira de rodas ou outro dispositivo de apoio);
• Identificação do acompanhante ou familiar;
• Procedimentos realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
• Orientações prestadas;
• Identificação do responsável pelos registros efetuados (Assinatura, categoria profissional e número da inscrição no Coren).

3. TRANSFERÊNCIA INTERNA DO PACIENTE

É a transferência do paciente de um setor para o outro, dentro do próprio hospital. Poderá ser transferido quando necessitar de cuidados intensivos, mudança de setor e troca do tipo de acomodação.

Procedimentos:

1. Após confirmação da vaga pela chefia, orientar o paciente;

2. Checar na prescrição toda a medicação que foi administrada e cuidados prestados;

3. Separar medicamentos para encaminhá-los junto com o paciente;

4. Proceder as anotações de enfermagem no plano assistencial;

5. Fazer rol de roupas e pertences do paciente, entregando-os à família ou encaminhando junto ao paciente;

6. Proceder o transporte do paciente, com auxílio;

7. Levar o prontuário completo, medicamentos e pertences;

8. Auxiliar na acomodação do paciente;

9. Retornar ao setor levando a maca ou cadeira de rodas;

10. Preparar a unidade para receber outro paciente.

Para efeito do registro de enfermagem, ressaltamos que tanto o responsável pelo serviço que

realiza a transferência quanto pelo que está recepcionando o paciente/cliente deverá proceder, necessariamente, as seguintes observações, entre outras, conforme a rotina institucional:

• Procedência (serviço de origem);
• Motivo da transferência;
• Data e horário;
• Destino e forma de transporte;
• Condições gerais observadas (estado geral, int egridade da pele, condições de locomoção,
• queixas, presença e condições de dispositivos);
• Sinais vitais;

Registro de encaminhamento de exames e medicamentos juntamente com o prontuário (citar exames e medicamentos encaminhados);

• Orientações realizadas;
• Identificação do responsável pelos registros efetuados (nome completo, categoria profissional e número da inscrição no Coren).

4 ÓBITO

Este é um embate muito grande que se tem verificado em diversas pesquisas e trabalhos científicos publicados em virtude da insuficiência ou até ausência total de registros de enfermagem na ocasião do óbito do paciente, como se a equipe de enfermagem não houvesse atuado em nenhum momento.

O que não pode estar ausente no prontuário do paciente:

• Assistência de enfermagem prestada no momento que antecedeu ao óbito;
• Data e horário;
• Identificação do médico que constatou;
• Cuidados com o corpo: higiene, retirada de dispositivos, curativos, tamponamento (nos casos em que o corpo não será enviado ao Serviço de Verificação de Óbito ou ao Instituto Médico Legal), etc.;
• Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme a rotina institucional;
• Horário de encaminhamento do corpo ao necrotério;
• Identificação do responsável pelos registros efetuados (Assinatura, categoria profissional e número da inscrição no Coren).

5 ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM NO PERIOPERATÓRIO

Antes da anestesia, deve-se verificar:

• a identificação do paciente, o local da cirurgia e o tipo de operação;
• se a monitorização está instalada e funcionando;
• se o paciente apresenta alguma alergia;
• se as condições das vias aéreas foram avaliadas e se os equipamentos de
• aspiração e de oxigenação estão em ordem.

Antes da incisão cirúrgica, deve-se verificar:

• a identificação do paciente, do local de incisão e do tipo de procedimento a ser realizado;
• se todos os membros da equipe confirmam nome e função;
• se a equipe tem conhecimento dos possíveis momentos críticos da cirurgia;
• se houve a revisão pela equipe de enfermagem da esterilidade e disponibilidade dos equipamentos;
• se a administração dos antibióticos foi feita preventivamente;
• se as radiografias estão em local visível.

Antes do paciente deixar a sala, deve-se verificar:

• o nome do procedimento realizado;
• se foi feita a conferência das agulhas, compressas e instrumentais;
• se as peças operatórias que irão para exame foram devidamente identificadas;
• se a equipe tem conhecimento das possíveis complicações pós-operatórias.

Recomendações para o registro de enfermagem em cada fase do perioperatório

Pré-operatório

Nessa etapa, compete ao enfermeiro:

• Esclarecer ao paciente e aos familiares dúvidas a respeito da cirurgia e pós-alta, evitando situação de ansiedade e passando confiança e serenidade nas ações prestadas durante o ato anestésico-cirúrgico, registrando esses dados em prontuário;
• Verificar a identificação do paciente verbalmente (se possível), pela pulseira e/ou pela revisão do prontuário;
• Confirmar com o paciente e/ou familiar qual é a cirurgia e em qual local e registrar;
• Descrever os procedimentos realizados no pré-operatório, conforme rotina institucional (banho, tricotomia, retirada de próteses, acesso venoso, etc.);
• Anotar o tempo de jejum a que está submetido o paciente;
• Verificar e anotar os sinais vitais;
• Anotar data e horário de encaminhamento ao centro cirúrgico;
• Identificar e anotar os responsáveis pelo transporte do paciente;
• Registrar o encaminhamento, junto ao paciente, dos prontuários e exames realizados;
• Identificar os registros efetuados, com assinatura, categoria profissional e número de registro no Coren.

Admissão no centro cirúrgico

Nessa etapa, cabe ao enfermeiro:

• Confirmar os dados de identificação do paciente, verbalmente, pela pulseira e/ou pelo prontuário e anotar;
• Confrontar a informação com o mapa cirúrgico;
• Confirmar e anotar a cirurgia proposta;
• Anotar condições gerais do paciente e os sinais vitais;
• Observar e anotar presença de dispositivos (sondas, cateteres, etc.);
• Confirmar e anotar o tempo de jejum;
• Registrar orientações efetuadas;
• Identificar os registros efetuados, com assinatura, categoria profissional e número de registro no Coren.

Transoperatório

Nessa etapa, cabe ao enfermeiro

• Registrar os procedimentos e cuidados realizados em sala;
• Verificar o horário de aplicação da anestesia e de início da cirurgia;
• Averiguar a composição da equipe cirúrgica e do anestesista (nomes);
• Verificar o local e tipo de incisão cirúrgica;
• Verificar os exames realizados em sala (radiografia, ultrassom, endoscopia e outros);
• Verificar as soluções drenadas (urina, aspiração de secreção e sangramento);
• Registrar o horário de término da cirurgia e a conferência de compressas, gaze e instrumental cirúrgico.
• Anotar a identificação da etiqueta do pacote cirúrgico ou afixá-la ao prontuário ;
• Registrar sinais vitais;
• Registrar materiais implantáveis, guardar ou afixar a etiqueta do produto, conforme norma da instituição;
• Anotar o encaminhamento ou não de peças para exame anatomopatológico e de laboratório;
• Verificar e anotar o tipo de curativo e local em ferida operatória;
• Discutir as possíveis intercorrências durante o ato cirúrgico;
• Verificar as condições gerais;
• Anotar a data e o horário de encaminhamento para a recuperação anestésica;
• Identificar os registros efetuados, assinatura, categoria profissional e número de registro no Coren.

Admissão e alta na recuperação pós-anestésica (RPA)

Nessa etapa, cabe ao enfermeiro:

• Registrar o horário de chegada;
• Registrar a cirurgia realizada;
• Confrontar as identificações do paciente (pulseira e prontuário);
• Registrar as condições gerais na entrada da RPA;
• Controlar os sinais vitais;
• Verificar a presença de dispositivos e as condições destes;
• Verificar e anotar as condições da ferida operatória;
• Registrar todos os procedimentos realizados na RPA;
• Observar e registrar as intercorrências e condutas adotadas;
• Registrar as condições gerais do paciente no momento da alta;
• Anotar a data e o horário da alta da anestesia e da saída da RPA;
• Realizar o encaminhamento ao setor de destino, com identificação de quem recebeu o paciente, o prontuário e respectivos exames;
• Identificar os registros efetuados, com assinatura, categoria profissional e número de registro no Coren.